01   MICROFILME (NÃO PREENCHER)
                  02

DATA DE
VENCIMENTO

03 CÓDIGO DA RECEITA
04 INSCRIÇÃO ESTADUAL
05 CNPJ ou CPF
15 CONTRIBUINTE
06 INSCRIÇÃO NA DÍVIDA ATIVA
 
16 ENDEREÇO
07 REFERÊNCIA (mês/ano)
MUNICÍPIO
UF
17 TELEFONE
18 NAE
08 No AIIM ou No PARCELAMENTO
 
19 OBSERVAÇÕES
 
09 VALOR DA RECEITA (Nominal ou Corrigida)
  10 JUROS DE MORA
 

Emitido por: www.ncnet.com.br

11 MULTA DE MORA ou MULTA POR INFRAÇÃO (Nominal ou Corrigida)
20   12 ACRESCIMO FINANCEIRO
 
  13 HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
 
  14 VALOR TOTAL